barcode
45846256
{{-- --}}
สถานที่ตรวจ : (26)คลินิกระงับปวด อาคาร 10 ชั้น สิทธิ์ค่ารักษา() บัตรทอง รพ.อื่น
โทร....02-4197842.... คำวินิจฉัยโรค................
วันที่ {{date('d/m/')}}{{date('Y')+543}} ({{date('H:i น.')}}) {{nbsp(3)}} HN {{rand(10000000,99999999)}}
นาย สุรเชษฐ ช่างพานิช
อายุ 47.0.14 (14/03/2518) เพศ ชายน้ำหนัก............กิโลกรัม {{nbsp(3)}} BP............mmHg
ประวัติแพ้ยา
ไม่มี
มี

Procedural Intervention
Inverventionist Fellow
Staff
Diagnosis
Planed Procedure
Actual Procedure
Side
Level
Safety Pause by
{{nbsp(5)}}
ผู้ป่วยพูดชื่อ - นามสกุล
{{nbsp(5)}}
ตำแหน่ง, ข้างที่มีอาการปวด แพทย์
mark side
Consent
Allergy
Anticoagulant N/Y ชื่อยา
ตั้งครรภ์ Y/N
NPO
hr.
หยุดยา N/Y เมื่อ
มีคนพากลับบ้าน
Specific concern
Technique and Procedure
Technique
Fluoroscopy
Ultrasound guidance
Anatomical Landmark
Agents
Local anesthetic {{nbsp(3)}}
% Lidocaine {{nbsp(3)}}
% Bupivacaine {{nbsp(3)}} Volume
ml
Steroid
{{nbsp(3)}}
neurolytic agent
{{nbsp(3)}}
Other
Radiofrequency {{nbsp(3)}}
Thermal {{nbsp(3)}}
Pulsed {{nbsp(3)}}
temp
{{nbsp(3)}}
duration
{{nbsp(3)}}
cycles
Needle
Findings
: Structural
normal {{nbsp(3)}}
abnormal
: Difficulty N/Y
Immediate effects and complications
Note :
Pain assessment{{nbsp(5)}} Numerice rating scale (NRS) : If 0 = no pain, 10 = worst possible pain

at rest on movement {{nbsp(50)}}
@for ($i=10;$i>=0;$i--) @endfor
{{$i}}
  
pre immediate post 1 h post before
@for ($i=10;$i>=0;$i--) {{-- --}} @endfor
{{$i}}
{{$i}}
 
pre immediate post 1 h post before




Plan of management
Home Medication
{{nbsp(20)}}
 {{nbsp(3)}}
RM to
{{nbsp(3)}}
Drug
Follow up
Pain Diary Y/N