ห้องส่องกล้อง Medica healtcare

ใบซักประวัติ

14/4 หมู่ 6 ตำบลคลองหก อำเภอคลองหลวง
จังหวัดปทุมธานี 12120   ติดต่อ 099-999-9999
ชื่อ : ประสิทธิ์ ธิติมา HN : 45840250
อายุ : 64 ปี เพศ : ชาย
สิทธิการรักษา : ประกันสังคม เบอร์ติดต่อ : 099-888-7777
 
วันที่ซักประวัติ (วันนัดหมาย)   วันอาทิตย์ที่ 25 มกราคม 2564 barcode
45846256
ผู้ซักประวัติ   พว.กฤษณา เเมวเเมว
วันที่นัดการส่องกล้อง   วันจันทร์ที่ 26 มกราคม 2564
ผู้ซักประวัติ   พว.กฤษณา เเมวเเมว
 
ข้อมูลซักประวัติ (วันนัดหมาย)
{{icon(url(''),'dot2','png')}} Provisional Diagnosis
{{nbsp(8)}}มีเลือดออกในกระเพาะอาหาร เเละ ลำไส้ใหญ่
 
{{icon(url(''),'dot2','png')}} อาการนำมาโรงพยาบาล
{{nbsp(8)}}ปวดท้อง
{{nbsp(8)}}คลื่นใส้
{{nbsp(8)}}ถ่ายดำ
 
{{icon(url(''),'dot2','png')}} ประวัติการความเจ็บป่วย
{{nbsp(8)}}ความดันโลหิตสูง
{{nbsp(8)}}เบาหวาน
 
{{icon(url(''),'dot2','png')}} ประวัติการใช้ยา การเเพ้ยา เเละการเเพ้อาหาร
{{nbsp(8)}}ยาความดันโลหิตสูง
{{nbsp(8)}}ยาเบาหวาน
 
{{icon(url(''),'dot2','png')}} ประวัติการเเพ้ยา
{{nbsp(8)}}ไม่เคย
 
{{icon(url(''),'dot2','png')}} ประวัติการเเพ้อาหาร
{{nbsp(8)}}ไม่เคย
 
{{icon(url(''),'dot2','png')}} ประวัติการผ่าตัด
{{nbsp(8)}}ไม่เคย
 
{{icon(url(''),'dot2','png')}} ประวัติการตั้งครรภ์
{{nbsp(8)}}ไม่เคย
 
{{icon(url(''),'dot2','png')}} ประวัติการส่องกล้อง
{{nbsp(8)}}ไม่เคย
 
{{icon(url(''),'dot2','png')}} ประวัติการดื่มสุรา
{{nbsp(8)}}5 เเก้ว/วัน
 
{{icon(url(''),'dot2','png')}} ประวัติการสูบบุหรี่
{{nbsp(8)}}10 มวน/วัน
 
ข้อมูลซักประวัติ (วันส่องกล้อง)
{{icon(url(''),'dot2','png')}}
สภาพเเรกรับ
{{icon(url(''),'dot2','png')}}
การประเมินด้านร่างกาย
{{icon(url(''),'dot2','png')}}
การประเมินด้านจิตใจ
{{icon(url(''),'dot2','png')}}
ผลตรวจทางห้องทดลอง
ผู้ออกใบนัด พว.กฤษณา แมวเมียว
วันที่ 22 มกราคม 2564